ПСИХИАТРИЯ В РЕАЛЬНОСТИ: ИНТЕРНАТ ДЛЯ ПСИХОХРОНИКОВ

Сложилось так, что мой новый знакомый Михаил Биккель, в прошлом психиатр, в середине 80-х годов, то есть в период конца советского режима, работал в интернате для хронических психически больных. Кроме того, в том же интернате содержались бывшие заключенные. Совместное содержание неизлечимых больных и заключенных поразительно напоминает рассказы М.Фуко о психиатрии во Франции в конце 18 века; я, например, не знала, что такое бывает.

РАССКАЗ МИХАИЛА О ТОМ, КАК НАЧАЛАСЬ ЕГО РАБОТА В ИНТЕРНАТЕ

Дед у меня заканчивал службу в адмиральской должности - зам.начальника Политуправления Тихоокеанского флота, и жил я в нашем тогда ещё закрытом порту Владивосток, так… по-местному достаточно безбедно. Мама в прошлом педагог, затем служащая. Отчим работал директором моей же школы, затем зав. РайОНО. В старших классах школы я думал поступать в политехнический, но накануне вступительных экзаменов за неделю передумал и поступил в мединститут, причём, достаточно легко … хотя зачем? – спрашиваю себя до сих пор.

В институте клинические дисциплины как-то особенно не увлекали, приблизительность медицинской методологии и практики всегда казалась мне немного смешной. Мог ли я предполагать тогда, что именно физикальные методы обследования, расспрос и сбор анамнеза станут моими единственными «объективными методами».

«Об успехах врачей трубит весь мир, а их ошибки скрывает земля» - любила цитировать классика доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Коростелёва. Я всегда спрашивал себя – при чём тут земля? И почему должны быть ошибки? Позднее я понял, что, в конце концов, земля скрывает всё - и ошибки, и просто бывает такая врачебная работа «в землю». Говорят, что и слово «терапевт» когда-то потеряло вторую букву «р» и дословно переводится с латинского, как «провожающий в землю».

В институте увлекался музыкой, философией (из той, что тогда бы доступна вне спецхранов библиотек) и медико-биологической популярной литературой, пил портвейн и пиво из квасной бочки с друзьями и бывшими одноклассниками, и тяготел скорее к мировоззренческим, нежели практическим вопросам здравоохранения. До сих пор не знаю толком – почему?, но после академа, вдруг осознал, что если я и стану врачом, то именно психиатром, на втором курсе работали вместе одногруппником санитарами в «крейзе», медбратом в наркодиспансере и неврологическом отделении, пытался посещать скучный кружок при кафедре психиатрии с их докладами о «пансексуализме З.Фрейда» и про нелепые «заборы крови у психически больных в дни повышенной лунной активности», но твердого решения заняться именно психиатрией вплоть до заседания комиссии по распределению так и не мог принять. Колебался между фарцовочной карьерой судового врача и психиатрией. На распределении черт меня дернул пойти именно в психиатрию.

Смешно вспомнить, но после заседания этой комиссии, мою фотографию в момент подписания собственного приговора, поместили в институтской газете «Медик» с подписью «… дан приказ ему на Запад». … Хотя в жизни всё именно так и получилось, после распределения первая семья и дочь сразу оказались как бы в прошлом и мы развелись. Ехать со мной в Пермскую область, никто, будучи в здравом уме и твёрдой памяти, естественно, не собирался. Да и зачем? Ведь по распределению жены я мог остаться в родном Владивостоке, глазами судового врача посмотреть мир от Японии до Европы, но я предпочел посмотреть в себя «глазами психиатра». И на распределении для меня другой психиатрии кроме психоневрологического интерната не оказалось.

ДОРОГА В ЗОНУ

После окончания интернатуры по психиатрии и наркологии в чудной уральской «Столице химии» - г. Березники, прибываю в Пермский областной отдел социального обеспечения, сектор домов интернатов, где и узнаю впервые, спустя год после получения диплома (лечебное дело), куда мы собственно отправляемся, что мой будущий «Кувинский интернат – сложный, женский; половина - бывшие осужденные, национальный район и никогда не было врача». Пытаюсь возражать, мол, во Владике на распределении речь шла об Осинском детском ПНИ на судоходной Каме, но… мне по-сержантски доброжелательно объяснили, что я мужчина и … мол, нужно для Родины напрячься. А также сообщили, что возглавляет сейчас интернат медсестра тоже с Дальнего Востока и младше меня. Так что в ближайшей перспективе я должен её сменить на посту директора, т.к. я мужчина, с высшим образованием и вообще, врач-психиатр! Мгновенно прокрутив в голове, что выше политинформатора от октябрятской звездочки, пионерского звена, комсомола и студенческого стройотряда я никогда не поднимался по причине врожденного отсутствия организаторских способностей, а также, памятуя полное отсутствие денег в кармане, находясь в чужом городе, я с удовольствием шагнувшего с крыши соглашаюсь, … Отступать некуда, до Владивостока 6-7 тыс. километров, а Кудымкар – вот он, четыре часа прогулки от Перми на Икарусе.

В первый день добрался лишь до Белоево, это почти точно между Кудымкаром и с. Кува, ровно по двадцать километров в обе стороны. Одна пожилая попутчица в автобусе до райцентра Белоево сама обратила на меня внимание и заговорила. Вероятно, моя носатая и очкастая, хотя и сильно обрусевшая немецкая физиономия резко выделялась среди всего этого давно ей знакомого «пукси-да-вакси» (якобы «садись-и-смейся», по коми-пермяцки).

Заночевали мы с моей новой знакомой в каком-то хуторе на развилке дороги между Кувой и Юрлой, у её друзей. Эта пожилая женщина оказалась медсестрой на пенсии из «индома», т.е. с места моей будущей работы. Хата, в которую мы вошли на ночлег, показалась мне темной, с низкими потолками. Посреди комнаты сушились рыболовные сети, на деревянных полках по бревенчатым стенам висела и стояла какая-то архаичная деревянная утварь, а вместо кроватей стояли похожие на пляжные топчаны. Между собой мои новые знакомые говорили на совершенно непонятном языке, который я уже слышал в автобусе, но язык был странным, без иностранных фонем, все звуки были знакомыми, а смысла в них не было совсем! Странное и несколько жуткое ощущение, как будто бы что-то ишемическое с зоной Вернике, и, чтобы отвлечься от непонятного разговора, я стал про себя вспоминать эту локализационистскую френологию (афазия, алексия, алалия, моторная, сенсорная). Тут я поймал себя на том, что пьянею и у меня что-то вроде культурного шока или параноида иноязычного окружения … В какой-то мягкой, вековой и тягучей атмосфере мы отужинали деревенским «берлом» из домашнего кваса и тертой репы. «Квасок» оказался хмельным и я заснул на национальных нарах до утра.

На утро за нами пришёл индомовский грузовик и через 20 км петляний по проселку мы добрались. По дороге попалась деревня со странным названием «Сидорова» вместо «Сидорово», вспомнив нашу бухту Лазурную, которую все называют Шамора, я всё понял. У нас после событий на острове Даманский боролись с китайскими названиями, а в здешнем коми-пермяцком крае - Парма насаждали финно-угорское «-ва».

С дороги Индом оказался двумя ничем не примечательными двухэтажными деревянными корпусами и какими-то сараюшками вокруг них. Увидев эти не столь отдаленные места на мои ближайшие три года, мне стало буднично и скучно.

**************************************************

ИНТЕРНАТ

Интернат – это не психиатрическая больница, его главная задача - не лечить, а обеспечивать нормальную жизнь инвалидов. Они здесь так и назывались – «обеспечиваемые», что по причине труднопроизносимости трансформировалось в «обеспечаемые».

Местные жители называли наше учреждение «индом», а иначе дом инвалидов. Возник он в конце сороковых годов, сразу после войны, когда по официальной юдинской статистике военно-полевой хирургии 74 % раненных возвращались в строй и снова шли на передовую, а 26 % возвращались к голодным семьям или пели фронтовые песни в поездах и безногими раскатывали на дощечках по улицам больших городов. В конце войны и в первые послевоенные годы таких инвалидов стали собирать и прятать в такие дома-интернаты на Урал и подальше.

В 25 лет я вдруг оказался заведующим МСЧ психоневрологического интерната на 350 мест. В Индоме за сорок лет его существования никогда не было врача, вполне достаточно было среднего медперсонала (фельдшеры и медсестры) и выездов врачей специалистов из местной ЦРБ (центральная районная больница). Контингент проживающих индома оказался примерно таким – половина психохроники, вторая – обеспечиваемые общего типа, то есть женщины пенсионного возраста, достигшие 55 лет или попросту «зэчки».

У корпусе бывших осужденных царила атмосфера Березниковской женской зоны строгого режима, большая часть обеспечиваемых «рекрутировалась» и прибывала именно оттуда, к слову сказать, по Советскому Союзу таких зоны было всего три, Березники, Ишимбай и ещё где-то. Женщинам строгий режим давали редко, но те, кто его получал, вероятно, вполне заслуживали этого. В основном это были рецидивистки, осужденные по достаточно тяжелым уголовным статьям. Хотя были и совсем смешные рецидивистки, например, судя по справке об освобождении, 8 раз за «непрописку», иначе бродяжничество и тунеядство. Были и осужденные за просто немыслимые, совершенно дикие преступления … но не мне их судить. Эти теперь уже совершенно больные старушки, понесли наказание сполна и своё отбыли.

Когда часов в 7 утра входишь в корпус для обеспечиваемых общего типа, вдоль стен на корточках сидят, покуривая, наши божьи одуванчики и присматривают за мирно заваривающимися на «контрабандных» плитках «чифирями», «вторяками» и «нифелями», у кого что. Тюремная иерархия, достаток и даже погонялова сохранялись с Березниковской зоны. Например, «хлеборезка» или «прачка» - это были не воровские клички, а именно тюремные, лагерные кликухи, так сказать, по признаку профпринадлежности.

При виде врача, которого в глаза «лепилой» никто и никогда не называл, бабушки, как по команде вытягивались вдоль стен в струнку, в одном отработанном годами движении, попутно одергивая платочки и халатики, а доктор такое подчеркнутое выражение лояльности и никчемушной дисциплинированности не запрещал, для него это было просто стихийной массовой орто- и клино- статической пробой на состояние вегетативной нервной системы. Слегка качнувшиеся и оставшиеся сидеть приглашались на беседу и обследование. Пальпацией, перкуссией и аускультацией я владел неплохо, а большего, кроме, пожалуй, ещё и термометра у меня и не было. Увы, зубцы ЭКГ и лабораторные анализы остались в воспоминаниях о кафедре госпитальной терапии.

Затем начинался обход по двум этажам, палаты от 14-ти до двухместных, в последних проживали семьи типа - «кобёл-ковырялка», Кобёл – это женщина маскулинного типа в кепке, ватнике и кирзовых сапогах. Ковырялка – обычная женщина, которая нежно любит свою избранницу, стирает, кормит вкусненьким и ухаживает.

Если же «семья» начинает любить в 14-местной палате, то от любовных вздохов и визгов бабушки искали спасения даже у меня. Но как поступать в таких случаях, высшее медицинское образование и психиатрический санитарский опыт не подсказывают. Ну, не нейролептики же назначать при таком комплексе соматических противопоказаний. Приглашал на беседу, взывал к совести, но … любовь, как известно, зла. Со временем эти и другие проблемы научился решать сам, без «дубаков» и «вертухаев». Кстати, ни одного милиционера тогда в селе Кува не было. А вот массовые попойки всем корпусом под двести человек, когда бабушки напьются бражки вместе с санитарами – это бывало, ну, и все атрибуты народного гуляния - поножовщина, ведро с хлоркой на голову, с лестницы скинут и т.д.

Это было про общую атмосферу, а как насчет работы?

Врач-психиатр в доме интернате помимо собственно лечебной работы имеет целый ряд дополнительных функций из которых часть близка медицине, например, гигиена питания и санитарно-эпидемиологический режим учреждения, а другая часть относится к областям достаточно далеким от медицины. Это может быть - похоронное дело, животноводство в подсобном хозяйстве, деревообработка на пилораме, заготовка дров и многое другое. (Мягкий инвентарь – это одеяла, подушки, простыни, пододеяльники, пижамы, халаты, женские нижние рубашки, трусики, чулки, тапочки. Жесткий инвентарь – столы, стулья, кровати, кухонные котлы, тарелки, ложки, разделочные доски, колоды для рубки мяса и пр. Медикаменты – лекарственные препараты, перевязочные материалы, мази, спирт, наркотики, нейролептики и т.д. Кроме того, электрокардиограф, гинекологическое кресло, гинекологические зеркала, представьте, сколько их нужно когда приезжает на один рабочий день гинеколог, а осмотреть нужно всех!!! )

Если терапевт или окулист что-то назначает, а этого у меня нет в аптеке, значит, это необходимо приобрести и доставить в интернат.

В ЛИУВЭК (Ленинградский институт усовершенствования врачей-экспертов) Министерства социального обеспечения, где мы раз в два года проходили специализацию нам так и объясняли, что раньше вы были психиатры и терапевты, а теперь - врачи ПНИ J, даже корочки такие давали.

Геронтологическия патология – полагаю, что это такое понятно.

В зоне (теперь это учреждения системы исполнения наказаний Министерства юстиции) в соответствии с нормами Уголовно-исполнительного кодекса, за какое-то время до освобождения администрация выясняет, что к моменту освобождения заключенная достигнет женского пенсионного возраста – 55 лет или имеет инвалидность 1-2 группы, т.е. имеются основания для помещения в дом престарелых и инвалидов. Администрацией УТ ГУИН направляется соответствующий запрос в ОблСО и к моменту освобождения все направительные документы уже подготовлены, женщина из города Березники (строгий режим) прибывает в индом, так как родственников у неё нет или она не поддерживает с ними отношения.

Как же преображаются эти милые старушки уже в первый месяц после освобождения и пребывания в интернате. Сначала, в первый день по прибытии в дом интернат она по военному строга и подшита как дембель, от неё пахнет свежестью и хозяйственным мылом, вещи аккуратно отглажены и заштопаны. Разговаривает подчеркнуто уважительно, но чуть по-детски, как с врачом, и без заискивания и униженности, т.е. вполне «по понятиям» – лепила (врач), это не кум (зам.полит) и не хозяин (начальник УТ). Лишь когда берешь справку об освобождении и начинаешь вместо номеров статей, которым часто не хватает места на трех строчках, зачитывать их названия или суммировать сроки, а их набегало по 25-40 лет, по лицу вновь поступившей пробегает нагловатая усмешка бывалой уголовницы. И не более. Иногда скажет, мол, я своё отбыла от звонка до звонка, но всегда сдержанно и без хамства. Но алкоголизм уже проснулся, деньги за время срока накопились … И тут начинается такое … Вынужденная ремиссия хронического алкоголизма закончена, гуляй девки … Со временем уже по форме первого опьянения после такой длительной вынужденной абстиненции я прогнозировал поведение обеспечиваемой достаточно правильно. … Не вдаваясь в наркологические тонкости, расскажу, что я после этого делал – исподволь собирал наркологический анамнез (напрямую это было бесполезно – они боялись 62 ст. – принудительное лечение от алкоголизма), вёл дурацкий разговор за жизнь и затем сверял с составами преступлений, которые, как правило, совершались в пьяном угаре, беседовал с другими зечками, и так как мои старые знакомые из индома и вновь прибывшие, как правило, знали друг друга помногу лет, пересекались в тюрьмах, на пересылках и зонах, то картина вырисовывалась достаточно ясная. И на основании этого выставлял стандартный диагноз – Хронический алкоголизм II стадии, запойная форма. Юридически такое право, как у психиатра-нарколога у меня было. А для вновь поступивших это был волчий билет, по которому к сладкой жизни в доме престарелых не уехать. После такой моей записи шансы перевестись поближе к деньгам и солнцу в доме престарелых падали до нуля.

Для меня это был дополнительный рычаг манипулирования старушками, многих из которых и назвать-то такими язык не поворачивался.

А психохроники…. Вот, например, что такое реальная женская идиотия. Заходишь в палату, на улице минус 40, а идиотки сидят рядком на корточках у стены полностью голые. Попки аж малиновые от опрелостей и холода. Спрашиваю санитарок про одежду. Санитарка из бывших зечек отвечает: съели. Я: как, мол, так съели? А вот посмотрите, Михаил Владимирович. Одевают на одну идиотку холщовую рубаху, остальные тут же набрасываются на эту рубаху, мигом разрывают на лоскуты и начинают рвать зубами и жевать куски. Прямо при мне. Больше подтверждения правдивости слов о поедании одежды мне было не нужно. Когда приезжала комиссия из Облсобеса, пока я вел их по верхнему этажу на нижнем одевали, затем показывали и тут же раздевали.

Обеспеченность медикаментами

При эпистатусе таблетки толкли и в клизме вводили, когда даже седуксена для инъекций не было. А потом обоснуй, отчего олигофренка 18 лет умерла? Я пишу как есть, эпистатус. Показатели портятся. В специализированном психоневрологическом интернате, да с врачом, от эпистатуса советские люди не умирают. Когда летом на тракторном прицепе едешь после уборки картошки, столяр показывает на струганные деревяшки за леском, - Вона, Владимирыч, гляди, твои крестики. … Мои? Почему это они мои?

Организационная работа начальства и чем она кончается

Стал я трудовую дисциплину повышать, помню, как раз во время горбачевской борьбы за трезвость, так, когда я верхом на лошадь садился, ко мне один разнорабочий подошел, отвлек пустой болтовнёй, и расстегнул подпругу. Ну, и только я в галоп рванул, седло подо мной уххххххх и поехало вокруг крупа лошади, а я полетел, да как…. Мужики, правда, отвели того в сторонку и не отходя от кассы навтыкали ему, но мне ничего не сказали, я узнал всё намного позднее.

Дополнительные трудности: национальный вопрос

Коми – столица Сыктывкар, Коми-Пермяцкий округ – Кудымкар, это значительно южнее, хотя языки коми-зырян и коми-пермяков достаточно близкие, тоже 18 падежей, тоже финно-угорская группа. Это очень осложняло работу с персоналом. Все местные русские говорят по коми, многих записали в сталинское время «комиками», хотя антропологически они безусловно русские. Этнический тип коми-пермяков такой – белёсый, голубоглазый, невысокого роста, коренастый, несколько раскосые глаза, т.е. то славяне всегда называли «чудь белоглазая». Элементы «параноида иноязычного окружения» я испытывал часто, особенно это раздражало на планерках, линейках и прочих пятиминутках. При этом я всегда был для них чужаком, во всем. Приехал не своей воле, а по распределению. С Дальнего Востока. Фамилия какая-то еврейская, сам худой, нескладный и очкастый. Говорит заумно и излишне возбужденно. Короче, юноша странный, со взором горящим. Только, пожалуй, выраженной гипоплазии нижней челюсти, как у всех шизоидов по Кречмеру, у меня нет.

В селе Кува Белоевского района была ещё вспомогательная школа для умственно отсталых детей, но она подчинялась районо, ну, и совхоз с лесхозом. 20 км до Белоева это непролазная топь весной и осенью, так что топать приходилось десятки раз туда и обратно, я иду и песни всяких ВИА горланю. А коми потом шушукаются - они там грибы собирали в лесу. Топал в сапогах по колено и ватнике, красота. Воздух сосновый, природа чудная просто.

Ну, чтобы представить то время … Это когда «Аквариум» только стал гулять по кассетникам, но я ничего не знал ни про «Аквариум», ни про иные свежие новости молодежной субкультуры J.

У меня были другие проблемы. Я строил хозспособом банно-прачечный блок, ремонтировал корпуса с 60% амортизацией износа. Разбирался с санитарками и их мужьями – трактористами. Лупил трехметровой оглоблей здоровенного кучера на телеге за мат и неповиновение, короче, вёл активный образ жизни.

Вечером топил печку часа три и засыпал в угаре, утром вода в умывальнике застывала ледяной корочкой и чтобы сосок начал сцеживать воду приходилось разбить сначала сверху лёд. Затем шел деревянным тротуаром под лай собак к интернату, стараясь не наступить на край доски, чтобы она не хлопнула по лбу. Ну, и так каждый день.

Обход корпусов по утрам начинал с молотком в руках, вытаскавал из-под кроватей картонные коробки с трехлитровыми банками и наносил легкий удар в середину, несовместимый с дальнейшим использованием в качестве тары. Чтобы осколков поменьше и вытекало все-таки не полностью. Содержимое тары было традиционным зековским напитком, медальоны картошки с томатпастой. Литр старушка накатила и в полном ауте. Санитары похмелялись из того же источника, поэтому с молотками ходить просто отказывались, даже под угрозой увольнения. Других санитаров было взять негде, вокруг тайга.

Вокруг смертности: 1) взгляд врача

Хоронил в неделю две-три бабушки. Придешь с утра на линейку, на столе 2-3 истории болезни. Фельдшер Николай Петрович, который на три года старше меня говорит, «Владимирыч, пиши свидетельства врачебные в сельсовет». Ну, Владимирыч и пишет. «Как умирала-то?», - спрашиваю дежурившую в ночь медсестру. «Да, Фашистка прибежала (Фашистка – это шизофреничка с окрошкой про Гитлера) говорит иди-иди и рукой показывает - на сруб за основным корпусом, где лежачие. … Ну пока я всех отколола прихожу, а она уже часует». «Что такое часует?» - спрашиваю. «Ну, что вы не знаете, она ещё третьего дня незаможила». «А, может занеможила? - говорю, теряя надежду узнать хоть что-то, - Ну, Михаил Владимирович, я же не врач, а медсестра. …Тьфу-ты, пойдешь, осмотришь тело, а что писать без патанатома? Пишу, как есть, например, гипостатическая пневмония, ну, и так далее. А психиатрически – это просто маразм в его истинном значении, т.е. полный распад физической и душевной жизни, отсутствие речи и двигательная активность в пределах постели, физиологические отправления под себя, а теперь просто … жизнь закончилась. Вот и всё. Какой-такой диагноз, если причины смерти всего две, и среди них естественной смерти просто не предусмотрено.

Иногда фельдшера Колю по-соседски за «белым» вином (они так там водку называют) спрашиваю, - «Николай, а ты какие посмертные диагнозы до меня писал?». «Ну, чаще инфаркт или инсульт….».

Тут я (беспричинно в глазах Николая) начинаю закипать, – «А как я обосную инсульт, да и какой из них, ишемический или геморрагический? Ведь у них и клиника совершенно разная» … Он спокойно отвечает: «Владимирыч, сельсовету все равно, главное, чтобы вовремя, а ты просто книжек умных начитался и у тебя одна гипостатическая пневмония, из сельсовета уже жаловались. Говорят, пусть ваш врач что-нибудь другое придумает»… Приходилось придумывать и выкручиваться.

Вокруг смертности: 2) взгляд из центрального управления

Я помню, как на коллегии облсобеса в присутствии врачей из ещё 23 домов области, зав. сектором домов интернатов поднимала меня с места и с иезуитской иронией рассказывала, что у меня очень низкая смертность, в то время как облсобес имеет очередь в дома-интернаты более тысячи человек. Нет, меня за это даже не ругали, просто поставили на вид … Затем поднимают моего приятеля по интернатуре и говорят о его успехах, от которых встают дыбом волосы. Не хочу называть имен, фамилий и точных цифр, но картина такая – заведуя МСЧ ПНИ с коечным фондом около тысячи, мой друг за год «похоронил» обеспечиваемых на 20 % больше, чем количество коек. Во, как надо было работать, оказывается!

Как и во всякой работе в соцобеспечении есть свои тонкости, вот одна из них. Какая разница между атеросклеротической и сенильной деменцией? Это знает каждый интерн психиатр, главная – это парциальная или тотальная деменция, но при известном напряжении душевных сил «островки» прежней личности больного можно и не заметить, тогда весь контингент престарелых накануне естественной смерти можно признавать страдающими сенильной деменцией или иной психиатрической патологией, а не осложнением основного терапевтического заболевания и направлять умирать в психоневрологический интернат. (А сотрудники домов престарелых знают почти безошибочно, кто и примерно когда умрет, почти наверняка, причем и врачи и санитарки). Таким образом, по закону сохранения, если где-то что-то убывает, то где-то соответственно прибывает. Когда стариков везут умирать в ПНИ, искусственно занижается смертность в домах престарелых.

Эта статистическая шалость простительна, если бы не одно обстоятельство. Смена места нахождения и сама транспортировка просто убивают этих стариков. … Полагаю, что морально-этические комментарии излишни.

Личное завершение психиатрии

После интерната я оказался в тубике с инфильтративным туберкулезом почти на два года. Это почти зона. … Даже ординатуру в Питере не смог из-за этого закончить и диссер по социально-трудовой реабилитации в условиях сельского ПНИ забросил и бросил медицину совсем. Пришлось вернуться во Владивосток. Тут рыбка, морепродукты, мама с супчиками, жир барсучий и все стало ок.

А вот представьте себе, каково мне после дома-интерната было учиться на факультете психологии? Там все говорили на этом вашем языке, смешно, конечно, но психоанализ я поэтому и не люблю. Хотя психоанализу это безразлично…

Так что психиатрия бывает разной. И основной её массив не в больницах, а в интернатах. Психиатрические заболевания инвалидизируют. А психоаналитики и экзистенциальные психиатры хотят в белых перчатках, а не в сапогах и ватнике этот навоз разгребать, вот что обидно. Конечно, выбирая, психиатрию проецируешь себя не на коров и идиотов, а на средний класс, но… оказывается, что обратной-то дороги нет. Речь не та, уходит тонкость интактной, незамутнённой юности.

Например, для фельдшера Коли и те и другие просто умных книжек начитались. Таких, как Коля, большинство, и разница между умными и глупыми не такая уж большая.

ЧТО ДЕЛАТЬ? Я СПРАШИВАЮ У МИХАИЛА О ВОЗМОЖНЫХ ВАРИАНТАХ.

Я одно время знала группу людей, посещающих одну такую больницу, хотя они не знали, чего там делать. Приходили и уходили. Никто их ни о чем не просил.

Видел я таких посетителей, пришли и ушли, а в таких местах нужно просто жить, рутинно работать, день за днем, а это очень трудно…

Что, по-вашему, имело бы смысл сделать в плане организации в этих больницах? Увеличить финансирование? Количество врачей? Изменить методы работы?

Эти интернаты даже горят по всей стране. Есть и инструкции, и врачи и финансирование сносное. От директора многое зависит.

Рядом с моим был другой интернат под Нытвой, деревня Груни Оханского района, там директор классный был. Матершинник жуткий, горбатенький, но умный…. У него было классно. 200 свиней, 50 коров, 40 га земли. Молодец, и молоко своё и мясо. И ещё трудотерапия по местным точкам. Каждое утро автобусы возили ребят на разгрузку вагонов, в лес уж не знаю зачем, пилорама работала. Молодец, хоть мы с ним под конец и разругались, т.к. я будучи зав. МСЧ, не хотел подсобным хозяйством заниматься. Но в целом, горбатенький Владимир Александрович, просто ….

А вот в связи с тем, что мужчины приходили трахать имбецилок (это из предыдущих рассказов Михаила), не имеет ли смысл сделать эти отделения закрытыми?

Нет, одна из целей призрения в интернате – социально бытовая реабилитация, а как без свободного выхода, этого достичь? Нет, да и пусть себе трахаются, главное, чтобы не рожали … или как?

Не имеет ли смысл обратиться за помощью к церкви?

Ну, этот опыт всегда был. Но боюсь, церковь этот вопрос не решит, это стоит больших денег (я в советское время на триста человек имел годовой бюджет в полмиллиона рублей, сейчас это даже затрудняюсь сказать сколько). Воспитательный и духовный опыт работы в богадельне и в интернате нельзя сравнивать. Там человек или умирает или выписывается. А тут просто живёт.

Помимо призрения, надзора и ухода, должен быть минимум поддерживающей и противорецидивной терапии, а иногда и активное врачебной вмешательство. Ведь бывает буквально всё, от заглатывания предметов, забивания спички в слуховой ход и травмы от животных на подсобном хозяйстве, т.е. собственно психиатрической соматики до всей совокупности дефиниций МКБ.

Не стоит ли, по-вашему, перенести интернаты в города и сделать их богадельнями?

В конце 80-х в Ленинграде и области большинство домов престарелых было перепрофилировано в психоневрологические интернаты. Конечно, некоторое напряжение гипердиагностики и позволяет рассматривать и обычный для интерната госпитализм, как состояние дефекта и нарастающей деменции, но в целом такая унификация и стандартизация ничего кроме повышения зарплаты персонала с терапевтической на психиатрическую не меняет. Хотя и это немало.

Наверное, как и во всём должно быть многообразие форм призрения, нужны и богадельни, и сельские интернаты в зависимости от местных условий. Другой вопрос, что чиновники, определяющие политику в этой социальной области должны быть достаточно знакомы и с возможностями региона и с мирком интерната.

В Москве несколько больниц кооперируются с местными монастырями и общинами: эффект в смысле ухода за больными очень хороший. Их моют, одевают, моют пол в палатах. Монашки это умеют.

Я всегда говорил: главное лицо в психиатрии - санитарка тетя Маша. Без Ясперса и Шарко психиатрия ничего не потеряла, а вот без тети Маши… боюсь, всё рухнет. От страшного разрыва между тем, чему учат в мединституте и реальной практики в домах интернатах многие молодые врачи просто спиваются и это знают и в домах интернатах и областные чиновники в сфере соцзащиты.

Кроме церкви и монашек полагаю, к этой работе нужно привлекать наркоманов в реабилитационном периоде. Каковы конкретные формы, могу только предполагать. Но положительный эффект будет для обеих сторон.

Нормально ли, на ваш взгляд, то, что бывшие заключенные и психически больные содержатся вместе? (И кто из них больше страдает от этого?)

Вопрос сложный… Таких интернатов немного - это раз. Но и их существование тоже в некотором смысле оправдано.

Что такое тюремный контингент среди бабушек и дедушек ветеранов труда в доме престарелых? Это же нетрудно представить. Лица с криминальным и тюремным прошлым более стеничны, часто являются хроническими алкоголиками и политоксикоманами. Они начинают обирать и «терроризировать» престарелых.

Создавать специализированные интернаты для лиц с криминальным прошлым, это значит просто создавать филиал зоны за её пределами … А люди в зоне разные и не все заслуживают такого, ведь - практически пожизненного заключения.

Не знаю, вероятно, в каждом случае нужно решать судьбу человека индивидуально и не бояться изменить решение в случае ошибки. Но как этого достичь?

У бывших заключенных часто в анамнезе туберкулез, а специализированные противотуберкулезные учреждения имеют такой же недостаток – это пожизненное заключение в филиале зоны или лепрозории для туберкулезников.

Как найти баланс между надзором и гуманистическими ценностями? Вопрос непростой. Но разрешимый.

Один из вариантов совместное содержание, бывшие заключенные работают санитарками, на пищеблоке, на подсобном хозяйстве, а больные взаимодействуют с относительно здоровыми людьми. Взаимная выгода.

Нормально ли то, что среди психбольных вместе содержатся олигофрены и шизофреники?

Олигофренам желательно проживать среди олигофренов, так им легче общаться, т.к. легче организовать производственную деятельность, трудовую терапию и реабилитацию в целом. Вопрос о совместном проживании мужчин и женщин олигофренов интересный, но есть специалисты в этой области, лучше спросить их. Тут много вопросов – это и контрацепция и ревность и многое другое.

В целом, совместное проживание олигофренов и шизофреников, если не романтизировать последних и не упрощать душевный мир первых, на мой взгляд, ничего дурного не имеет.

Чем закончим?

В интернатах этих, я думаю, всё как было, так и есть. Кстати, года два назад им туда звонил, сказали, мол, а что тут у нас изменится ... Те же люди, та же работа.

Ну что тут скажешь? Надо постараться не попасть в зону, не заболеть шизофренией, избежать дома престарелых, старческого маразма и деменции, геронтологической патологии. Тогда, может быть, помрем по своим домам. Впрочем, там тоже, бывает, некоторые члены семьи (из молодого поколения) сетуют на недостаточную смертность у больных стариков.

Гм....